Eerstelijnszorg en preventie: tijd voor andere recepten

Patricia Polanco, Hanne Bosselaers en Lise Vandecasteele

De voorbeelden in de reportage van lokale initiatieven – onder andere die van Geneeskunde voor het Volk – tonen dat het mogelijk was om veel beter te doen. Op basis van de ervaringen van de groepspraktijken van GVHV werkte de PVDA een concreet voorstel uit voor een preventieve bestrijding van de pandemie in ons land. Ook in de vaccinatiefase zal dat hard nodig zijn. Maar daarvoor moet het model van onze eerstelijnszorg en preventie grondig herdacht worden.

Een jaar contactopsporing: de ene mislukking na de andere

Testen, opsporen en isoleren. Dat is het advies dat de Wereldgezondheidsorganisatie alle overheden eind februari vorig jaar gaf om de verspreiding van het coronavirus tegen te houden. Maar van bij het begin liep het mis. Het verhaal van de skiërs uit Noord-Italië is bij iedereen bekend. Testen gebeurde niet of te laat, contacten werden bijna niet opgespoord, besmette skiërs liepen dagenlang zonder voorzorgen rond. Omdat er te weinig beschermingsmateriaal en te weinig personeel was. Na meerdere besparingen in de voorgaande jaren beschikte de dienst infectiebestrijding over slechts 20 gezondheidsinspecteurs om tussen te komen bij een uitbraak van een besmettelijke ziekte.

Pas eind april, meer dan anderhalve maand later, begonnen de overheden in ons land echt tijd te nemen om een plan uit te werken voor contactopsporing. De Pano-reportage toont aan dat de discussie daarover niet alleen te laat kwam, maar ook volledig de verkeerde kant uitging. De verschillende regeringen kozen voor een consortium van commerciële callcenters en personeel van ziekenfondsen. KPMG, het particuliere adviesbureau dat we kennen van de audit van Maggie De Block tegen de groepspraktijken van GVHV, werd belast met het beheer van het consortium.
Het probleem met de keuze voor callcenters is dat er totaal geen integratie is met de bestaande gezondheidszorg. Er werd een muur gecreëerd tussen enerzijds huisartsen, spoeddiensten, thuisverpleging, … – die dagelijks Covid-patiënten opvolgen – en anderzijds de anonieme tracers die aan die patiënten moeten vragen met wie ze laatst nog contact hadden. Die constructiefout blijft problemen geven die niet op te lossen zijn met dit model. Er is geen vertrouwensband, geen informatie-uitwisseling met andere hulpverleners, geen opvolging. Daarom blijft het aantal contacten dat mensen doorgeven zo laag.

Het alternatief: preventieteams en covid-coaches op lokaal niveau

Landen die hebben ingezet op een sterke eerstelijnszorg en preventie, wisten de crisis beter te beheersen en konden de curve "crushen". Die preventieve aanpak moet lokaal gebeuren. Richard Horton, hoofdredacteur van het medische tijdschrift The Lancet, zei op 16 november in een parlementaire commissie: "Huisartsen, apothekers, plaatselijke gezondheidscentra: zij moeten de lokale besmettingshaarden aanwijzen. Als we op plaatselijk niveau slagen, hebben we geen lockdown meer nodig."

Contactopsporing moet dus meer lokaal gebeuren, zoals de Pano-reportage ook toont. Maar dat is niet genoeg. Preventie is veel meer dan alleen contactopsporing. Het is mensen begeleiden, vragen beantwoorden, ondersteuning bieden tijdens een quarantaine, … We hebben geen tracers nodig, maar echte “covid-coaches”, preventiewerkers die het geheel in handen nemen.

Een team van 5 tot 8 opgeleide personen per wijk zou alle preventiewerk op zich kunnen nemen. Wijkgebonden teams hebben het voordeel dat de bevolking hen leert kennen, bij hen terecht kan met vragen en op die manier een echte vertrouwensband opbouwt. Voor elke zone van 100.000 inwoners, verdeeld in 3 tot 5 wijken, zouden we 25 covid-coaches nodig hebben, ongeveer 2.750 coaches voor heel België. Dat komt overeen met internationale aanbevelingen die onlangs nog herhaald werden in een overzichtsartikel van het wetenschappelijk tijdschrift Nature. Het betekent dat we de huidige bezetting in België – rond de 1.100 – moeten verdubbelen. Een ambitieuze maar niet onrealistische doelstelling.

Met de nodige politieke wil is zoiets zeker mogelijk. Niet alle covid-coaches moeten nieuw aangeworven worden. Minstens één derde van de teams moet al werkzaam zijn ter plaatse. Bijvoorbeeld sociaal assistenten van CAW of OCMW, verpleegkundigen van het lokaal wijkgezondheidscentrum, vrijgesteld personeel van de mutualiteit of het CLB, enz. In een pandemie als deze moet het mogelijk zijn om deze mensen vrij te maken. Bij de aanwerving van de overige twee derden is het belangrijk een mix te zoeken van personeel met een zekere (para)medische achtergrond en nieuwe mensen. Het inschakelen van studenten kan hierbij zeker een belangrijke rol spelen.

De contactopsporing kan in dit kader gebeuren. Covid-coaches roepen positieve patiënten op vanuit een lokaal kantoor, een medisch centrum of een andere ruimte in de buurt. Zo kan er een zeer nauwe samenwerking ontstaan tussen deze teams en het zorgpersoneel in de wijken, om informatie uit te wisselen over specifieke problemen en situaties. Deze nabijheid maakt het ook mogelijk besmettingshaarden op te sporen en snelle tests te organiseren. De bedoeling is dus niet om huisartsen nog extra te belasten, zoals Wouter Beke in het parlement vaak beweert wanneer er voorstellen worden gedaan rond lokale contactopsporing. Het doel is integendeel om de huisarts te ontlasten. Door de gebrekkige toegankelijkheid en het gebrek aan vertrouwen blijven immers heel veel vragen nog altijd bij de huisarts terecht komen. In de groepspraktijken van GVHV merkten we wat een gemak het is als je zulke vragen snel en kort kunt doorspelen aan vrijwilligers met wie je ter plaatse samenwerkt.

De uitbouw van een lokale publieke gezondheidsdienst

Wat het ons moeilijk maakt om aan de slag te gaan met zo'n preventieteams met covid-coaches, is het gebrek aan bestaande lokale structuren. Een lokaal orgaan voor de volksgezondheid op gemeentelijk niveau is er niet. Het is geen toeval dat landen met succes in de strijd tegen covid vaak wel zo’n structuur hebben.

Laten we bijvoorbeeld kijken naar Japan, internationaal beschouwd als één van de sterkste landen in de strijd tegen covid. Begin december waren er iets meer dan 2000 doden geteld, op een bevolking van 125 miljoen. Dat succes dankt het land volgens hun experten aan een sterkte contactopsporing én brononderzoek. Niet alleen gaan ze na wie door een positieve patiënt mogelijk nog besmet werd, ze proberen ook uit te zoeken waar die persoon de besmetting heeft opgedaan. Een essentieel onderdeel van de pandemiebestrijding, waar wij in ons land nog altijd niet goed in slagen.
Maar waarom heeft Japan dit systeem zo vlot op poten kunnen zetten? Het geheim wapen is de Hokenjo, 450 plaatselijke gezondheidscentra die instaan voor de volksgezondheid in hun buurt of gemeente. In normale tijden houden deze gezondheidscentra zich bezig met preventie: vaccinatie, advies op het gebied van voeding en sport, hygiëne in bars en restaurants, ... Dankzij deze bestaande structuur kon Japan zeer snel en op plaatselijk niveau de besmettingshaarden opsporen en de besmettingsketen doorbreken.

Het oprichten van teams met covid-coaches kan de kiem zijn van een gelijkaardig systeem in België. Deze diensten kunnen naast de opsporing en ondersteuning van corona-patiënten ook instaan voor het opvangen van de sociale gevolgen van deze crisis. Positieve lokale projecten rond mentale gezondheid en welzijn zijn nu broodnodig.
Meer zelfs, zo’n lokale publieke gezondheidsdienst is de schakel die we missen om de komende vaccinatiecampagne op een geïntegreerde manier met de lokale hulpverleners in handen te nemen. Nu worden er wegens gebrek aan lokale structuren overal top-down vaccinatiedorpen neergepoot, maar zonder hechte band met huisartsen en thuisverpleegkundigen in de buurt riskeren ze er te weinig in te slagen de meest kwetsbaren in onze samenleving te bereiken. Nochtans zullen we ook die moeten vaccineren als we willen dat het virus voorgoed uit ons land verdwijnt.

Een nieuw paradigma

Bovenstaand voorstel is niet onmogelijk, het bestaat op talloze plaatsen in de wereld. Waarom lijkt het dan op het eerste gezicht zo ondenkbaar? Omdat de gezondheidszorg vandaag in ons land vertrekt van een volledig andere visie. Het voorstel stelt preventie centraal, het gezond houden van mensen, terwijl we vandaag nog steeds vooral denken in functie van ziektes genezen. We zijn er in ons land in geslaagd om op korte tijd de capaciteit van onze intensieve zorgen gigantisch uit te breiden, om alle zieke coronapatiënten optimaal te behandelen. Waarom lukt ons dan niet hetzelfde met preventie en het voorkomen dat mensen besmet worden?

Curatief in plaats van preventief, ziekenhuisgericht in plaats van eerstelijnszorg centraal zetten, betaling per prestatie in plaats van een forfaitaire vergoeding per patiënt waarvoor je verantwoordelijk bent. Maar ook versnippering in plaats van samenwerking. Dat zijn de ziektes van ons liberaal model van vrije geneeskunde. Ze blijven ons verzwakken in de strijd tegen de pandemie.