De sterkste gezondheidszorg tegenover corona is die waar preventie centraal staat

“Gelle zijt toch oek duvelkes doedal zenne.” De reactie van een 88-jarige patiënte toen ze een van onze medewerkers of vrijwilligers van Geneeskunde voor het Volk aan de lijn kreeg midden maart. Bij de uitbraak van de corona-epidemie in ons land beslisten de elf groepspraktijken van GVHV samen om iets extra te doen voor de bejaarde patiënten. Zij zouden in deze crisis het meest kwetsbaar zijn. 3.367 patiënten werden geselecteerd op basis van gegevens uit hun medisch dossier met als doel om hen allemaal pro-actief op te bellen. Het was geen koud kunstje om georganiseerd te krijgen, net in de periode dat alle praktijken zich volledig moesten herorganiseren voor de plotse coronagolf. Maar het was de moeite waard, want naast veel dankbaarheid kregen we veel info te horen over de noden bij deze kwetsbare groep.

Velen waren angstig en soms licht in paniek, anderen waren zich nog niet volledig bewust van het gevaar en de aangeraden voorzorgsmaatregelen. Veel alleenwonende senioren zaten met de handen in het haar rond praktische problemen. Alles werd door een groep van bellers in kaart gebracht en verder opgevolgd. Medische vragen werden doorgegeven aan de artsen om te beantwoorden, sociale vragen gingen naar de vrijwilligercoördinator om een oplossing voor te vinden. Ondertussen krijgen bijvoorbeeld enkele tientallen patiënten al verschillende weken hulp van vrijwilligers in de buurt om hun boodschappen te doen.

Een patiënte schreef op een dankbriefje aan ons team na zo’n telefoontje: “Jullie bezorgdheid over eenzaamheid bij alleenstaande ouderen heeft mij echt getroffen. Vooral een goede gezondheidszorg is nu, meer nog dan anders, van cruciaal belang.” Het is tijdens deze coronacrisis dat voor velen duidelijk wordt hoe belangrijk je manier van werken is als je klaar wil staan bij grootschalige gezondheidsbedreigingen. Projecten zoals het bellen naar ouderen tonen hoe cruciaal zulke proactieve preventie-initiatieven zijn in de bestrijding van een epidemie. Enerzijds kun je mensen bereiken die nog onvoldoende op de hoogte zijn, waardoor je de opvolging van aanbevelingen kan verhogen. Anderzijds spoor je ook extra noden op die dan in handen genomen kunnen worden, want gezondheid is – ook in coronatijden – meer dan alleen virusvrij zijn. Denk maar aan mentaal welzijn, of zelfredzaamheid. Toch gebeurt het veel te weinig in ons land.

Preventieve aanpak overheid schiet te kort

Door die telefoons naar bejaarde patiënten werd bij ons al snel duidelijk dat bezorgdheid nodig was over de situatie in de woonzorgcentra. Echo’s van overal klonken gelijkaardig: beschermingsmateriaal was er onvoldoende, richtlijnen waren onduidelijk, directies misten een plan van aanpakken. Dinsdag 7 april ging een team van GVHV een eerste rusthuis testen in Zelzate, woensdag kregen 85 andere rusthuizen eindelijk de langverwachte testkits van de overheid. Maar wat gebeurde er? Door gebrek aan geschoold personeel en door verkeerde handleidingen bleek twee dagen later dat een deel van de mensen op de verkeerde manier getest werden. Pijnlijk.

Professor infectieziekten Erika Vlieghe, lid van de corona-expertengroep, verklaarde de ochtend nadien op Radio 1 dat experts twee maanden geleden al gepleit hadden voor mobiele testteams in de woonzorgcentra. Er werd niet naar hen geluisterd. Nu de overheid halsoverkop moet bijsturen, moet men zelfs een beroep doen op het leger en Artsen Zonder Grenzen om het werk gedaan te krijgen. Wie dat drie maanden geleden zou verkondigd hebben, had je gek verklaard.

Tussen de start van de lockdown voor rusthuizen op 11 maart en de eerste berichten van ongerustheid begin april verliepen bijna drie weken waarin de overheid er niet in slaagde om de verspreiding van het virus onder onze meest kwetsbare populatie te beperken. Bijna alle aandacht ging naar het klaarstomen van de ziekenhuizen. We konden de piek van de epidemie goed opvangen in onze ziekenhuizen, maar verloren de strijd om onze ouderen te beschermen. De harde les vandaag is dat behandelen teveel voorrang kreeg op voorkomen.

Natuurlijk zijn er de lockdownmaatregelen. De grootste preventieve ingreep die onze overheid ooit uitvoerde. Maar ook daar schieten de meeste landen in het Westen eigenlijk te kort. Je kan de epidemie alleen maar de kop indrukken als je ook in de samenleving proactief op zoek gaat naar het virus. In februari al schreef de WHO: “Fundamenteel is een extreem proactieve waakzaamheid om zo snel mogelijk gevallen te detecteren, een zeer snelle diagnose en een onmiddellijke isolatie van patiënten, plus het rigoureus opzoeken van nauwe contacten.”(1) In Wuhan waren op het hoogtepunt van de epidemie 1800 epidemiologische teams aan de slag om elke dag duizenden mensen op deze manier op te zoeken, een van de sleutels waardoor de Chinese overheid de epidemie kon bedwingen. Maar de ervaring werd niet toegepast hier bij ons.

In de media wordt gewezen naar het gebrek aan testmateriaal, maar dat is op zich niet nodig om alvast contacten te traceren en te monitoren. Schoorvoetend wordt nu binnen de regering voorbereid om binnen enkele weken van start te kunnen gaan. Al horen we van betrokken ministers dat ze vooral kijken naar het ontwikkelen van een of meerdere apps, en minder naar het opleiden van voldoende personeel. Nochtans: hoewel een app zeker een positieve ondersteuning kan bieden, waarschuwen ervaringsdeskundigen dat het nooit het mensenwerk kan vervangen.(2)

We hebben nochtans de expertise. Voor tuberculose, zo’n andere gevaarlijke ziekte die heel besmettelijk is, bestaan al meer dan 100 jaar de dispensoria van de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding. Bij elk nieuw geval gaat een profylaxe-team aan de slag om contact op te nemen met alle nauwe contacten van de patiënt. Alle contacten worden vervolgens opgevolgd en getest indien nodig. Exact hetzelfde principe als de aanbeveling voor corona van de WHO.

Systeemfout in de organisatie van onze gezondheidszorg

Wat houdt Maggie De Block en Wouter Beke tegen om werk te maken van meer mensen op het terrein? Meer dan 3000 zorgverleners registreerden zich op de medische reservelijst van minister Beke, maar velen getuigen dat ze weken na hun aanmelding nog steeds niet ingeschakeld zijn. Ook honderden geneeskundestudenten willen graag helpen, maar wachten al weken op concreet nieuws. “Wij staan te springen om bij te springen”, schreven ze in De Morgen.(3) Ze beantwoorden nochtans aan het profiel dat nodig is: mobiele testteams in het rusthuis of traceerteams voor contacten van besmette personen, de geknipte job toch?

Het is een politieke keuze dat al deze helpende handen tot nu toe onvoldoende ingeschakeld werden. Door een foute inschatting? Het zou geen excuus mogen zijn, met zo’n weelde aan topvirologen in ons land. Realiteit is dat onze gezondheidszorg niet in staat is om snel een degelijk kader te bieden voor zo’n preventief werk. Het zorglandschap blijft in ons land sterk versnipperd. Voor preventie en epidemiebestrijding op grote schaal heb je net nood aan een sterk verbonden basisstructuur van wijkgebonden zorgnetwerken. Daar komt nog eens bij dat preventie, welzijn en ziekteverzekering allemaal aparte bevoegdheden geworden zijn, verspreid onder ministers op verschillende niveaus. Een vertaling van het gebrek aan een integrale visie op gezondheid die zich nu wreekt.

Voor een sterke preventieve aanpak en een stevige greep op epidemieën die de kop opsteken, zijn drie pijlers essentieel. Ten eerste moet de eerste lijn centraal staan in het zorglandschap. Vandaag krijgen zij in België slechts 5% van het totale Riziv-budget. Om de epidemie te stoppen gebeurt daar nochtans het leeuwendeel van het werk. In een land zonder eerste lijn zoals de VS, gaat iedereen met symptomen op dit moment rechtstreeks naar de spoeddienst, waardoor veel verloren gaat. Opvolging van de symptomen, uitleg geven over de ziekte, organisatie van omkadering, oog voor mentaal welzijn … In de eerste lijn worden cure en care geïntegreerd. Zo werkt het ook bij het VRGT voor tuberculose, waar het contactonderzoek gebeurt door dezelfde dienst als de diagnose en behandeling.

Het financieringssysteem is een tweede pijler. Een globale aanpak is moeilijker als je voor je werk betaald wordt per prestatie. Het is dankzij het forfaitair model van de wijkgezondheidscentra dat we in onze GVHV-praktijken snel ruimte konden maken voor preventieve projecten zoals het bellen naar bejaarden. De financiering is patiëntgebonden en niet prestatiegebonden. Die ruimere autonomie komt goed van pas als de omstandigheden plots veranderen. Toen plots duidelijk werd dat hulpverleners best zoveel mogelijk rechtstreeks contact met hoestende patiënten vermeden, konden forfaitaire praktijken vlot omschakelen naar telefonische consulten, terwijl andere huisartsen moesten wachten op een nieuw in het leven geroepen nomenclatuurnummer om hun inkomen te kunnen garanderen.

Tot slot is het belangrijk dat er een structuur bestaat die alle gezondheidswerkers verbindt. Het huidige zorglandschap is versnipperd. Daardoor wordt samenwerking enorm bemoeilijkt. Woonzorgcentra weten niet tot wie ze zich moeten richten bij problemen. Teams van tracers hebben geen aanspreekpunt om te starten. In een publiek gezondheidszorgsysteem zoals bijvoorbeeld in Zweden is alles volgens een centrale structuur opgebouwd zodat voor iedereen duidelijk is wie voor welk deel van de bevolking verantwoordelijk is. Elke wijk heeft een eigen eerstelijnscentrum, waar alle disciplines samenwerken onder één dak en iedereen uit de wijk met al hun gezondheidsvragen op hetzelfde adres terecht kan.

Corona als kantelmoment voor een nieuw zorgmodel?

“De politiek van de voorbije vier decennia moet omgekeerd worden. De overheid moet een grotere rol krijgen in de economie. Ze moet openbare diensten en openbare dienstverlening niet langer zien als onkosten maar als investeringen.” Een citaat uit de Financial Times begin deze maand.(4) Dat geldt absoluut voor gezondheidszorgsystemen wereldwijd. Bovenstaande principes zijn alleen maar mogelijk als een overheid de organisatie ervan centraal in handen neemt. In 1978 lanceerde de WHO dit universele model van ‘gezondheid voor iedereen’ (Health For All) in Alma Ata.(5) Maar het werd meteen aan de kant geschoven toen kort nadien de neoliberale doctrine overal het beleid ging domineren.(6,7) Vandaag toont de coronacrisis in de VS het compleet failliet van dat liberaal model.

In het verleden zijn grote epidemieën momenten in de geschiedenis geweest waar nadien grote veranderingen ontstonden wereldwijd in de manier waarop we naar gezondheid keken. Cholera zorgde voor publieke riolering, na de Spaanse griep ontstonden de eerste publieke gezondheidszorgsystemen. Vandaag kan opnieuw zo’n kantelmoment zijn. De laatste weken wordt regelmatig gesproken over een premie voor de zorg na deze crisis. Maar de discussie over de zorgsector gaat over meer dan alleen meer middelen. Geen enkel land geeft meer uit aan gezondheidszorg als de VS, en toch geeft het systeem geen goed resultaat.

Op korte termijn moet de regering socio-epidemiologische teams oprichten. Deze teams kunnen woonzorgcentra en instellingen bijstaan bij het indijken van de epidemie en kunnen starten met het traceren en monitoren van de nauwe contacten bij elke nieuwe besmetting. Ze worden best geïntegreerd in de bestaande eerstelijnszones, zodat de band met die eerste lijn maximaal is. Die personen kunnen gezocht worden bij de medische reservelijst, studenten, bestaande preventieve eerstelijnsorganisaties zoals de LOGO’s of de CAW’s, en lokale vrijwilligers. De regering kondigde uiteindelijk recent aan 2000 personen te willen inzetten als contactonderzoeker. Het is een begin, maar het lijkt too little, too late. Tracing-verantwoordelijke Wouter Arrazola de Oñate kondigde al aan dat de deadline van de regering 4 mei onhaalbaar wordt. Gezien de grote kans op een nieuwe toename van het aantal besmettingen tijdens de voorgestelde exit-strategie is het nodig dringend snelle en ambitieuze maatregelen te nemen.

Na de crisis kunnen we leren uit de ervaring, en bekijken in hoeverre we een deel van deze teams kunnen behouden voor verder preventief werk in de toekomst. Een grote groep academici waarschuwde eerder al dat het budget voor preventie in ons land veel te laag is.(8)

Het is duidelijk dat een discussie zich aandient over de volledige organisatie van onze gezondheidszorg. Voor de groeiende zorgnoden zijn meer middelen nodig, en die moeten prioritair naar de eerste lijn gaan. Maak van preventie en ziekteverzekering opnieuw één centrale bevoegdheid, en bouw het zorglandschap met de bestaande actoren terug op volgens een publieke visie zoals het nordic model in Zweden. Daarbij is de uitrol van meer wijkgezondheidscentra essentieel. Enkel zo zullen we bij komende epidemieën beter gewapend zijn om de verspreiding van het virus van bij het begin zo goed mogelijk te voorkomen.

Tim Joye is huisarts bij Geneeskunde voor het Volk en gezondheidsspecialist bij PVDA.

1. WHO. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Februari 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

2. Wouter Arrazola de Oñate. Corona-app of niet, blijf afstand houden. De Standaard. 8 april 2020. https://www.standaard.be/cnt/dmf20200407_04916210

3. Tao Claes. Beste minister Beke, wij staan te springen om bij te springen: waar wacht u op? De Wereld Morgen. 9 april 2020. https://www.dewereldmorgen.be/community/beste-minister-beke-wij-staan-te-springen-om-bij-te-springen-waar-wacht-u-op/

4. Virus lays bare the frailty of the social contract. Financial Times. https://www.ft.com/content/7eff769a-74dd-11ea-95fe-fcd274e920ca

5. Priscilla Wald. The best way to prevent an outbreak like Coronavirus. The Charlotte Observer. 20 februari 2020 https://www.charlotteobserver.com/opinion/opn-columns-blogs/article240430856.html

6. Niklas Olsen & Daniel Zamora. Pandemics Show How the Free Market Fails Us. Jacobin. 26 maart 2020 https://jacobinmag.com/2020/3/coronavirus-covid-19-capitalism-free-market-crisis

7. Ruud Goossens. Wie durft er nu nog te snijden in de sociale zekerheid? De Standaard. 28 maart 2020 Opinie sociale zekerheid https://www.standaard.be/cnt/dmf20200327_04904940

8. Wouter Arrazola de Oñate & André Emmanuel. Een gezond land is een welvarend land, ook omgekeerd. De Standaard. 7 oktober 2019. https://www.standaard.be/cnt/dmf20191006_04648748